札幌市白石区菊水上町4条2丁目359-1アクセス 011-833-1120

個人情報開示手続きのご案内

◆開示申請手続
診療記録の開示を希望される方は、「個人情報に関する開示請求書」により請求していただきます。受付窓口で、事前にお申し込みください。
「個人情報に関する開示請求書」の記入をお願いします。


◆手続きに必要なもの 
①本人確認ができるもの(運転免許証・健康保険証などと、住民票)
②印鑑
③個人情報等に関する開示申請書(所定の書式)


◆開示内容
診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真等について、閲覧又は写しの交付により開示します。(ただし、現存しているものに限ります。)


◆開示申請できる方
原則として患者さんご本人となります。ただし、次に掲げる場合には、患者さんご本人以外の方が患者さんに代わって開示を求めることができます。 

・患者さんに法定代理人がいる場合には、法定代理人の方。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者さんご本人のみの請求に限らせていただく場合があります。
・診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人の方
・患者さんご本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる方
・患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんのお世話をしている親族の方及びこれに準ずる方

なお、患者さんご本人以外の方が申請する場合は、患者さんからの委任状並びに患者さんとのご関係がわかる資料等を提出していただく場合があります。


◆開示の可否についての回答
原則として申込書を受け付けた日の翌日から起算して14日以内に回答します。


◆開示料金(消費税別)

開示請求手数料

 

300円

開示に伴う医師の説明料 

面談30分につき

5000円

開示閲覧(職員立ち合いのもと)

閲覧30分につき

5000円

カルテ要約書

簡単なもの

3000円

複雑なもの

5000円

カルテコピー代

白黒(A4版・A3版)
片面 1枚につき

20円

カラー(A4版・A3版)
片面1枚につき

60円

画像CD-R代

X-PおよびCT合わせて
1枚につき

500円

郵送料

書留等、郵送方法に応じて

実費相当分


◆お申し込み・お問い合わせ
・医療法人社団 にれの杜クリニック
・郵便番号:003-0814
・住  所:札幌市白石区菊水上町4条2丁目359番1
・電話番号 :011-833-1120
・FAX番号:011-833-4120

※「個人情報に関する開示請求書」のダウンロードはこちらから

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